乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球范围内的重要公共卫生问题。在我国,母婴传播是HBV感染最主要的传播途径,阻断母婴传播是减少HBV相关疾病负担的关键环节。为更好地指导我国HBV母婴传播防治临床实践,中华医学会感染病学分会、GRADE中国中心联合相关领域多学专家共同制订了我国首部循证HBV母婴传播防治指南——《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019)》(以下简称《指南》)。西安交通大学第一附属医院感染是国家重点专,国家临床研究中心分中心,该院感染的陈天艳教授一直从事乙肝母婴阻断临床实践和研究工作,作为《指南》专家组成员和执笔者之一,陈天艳教授近期在线上结合自己的临床经验对《指南》进行了深入解读。
聚焦临床问题 规范防治措施
如何实现新生儿HBV“零感染”一直以来都是临床研究的热点话题。随着乙肝疫苗的广泛接种及乙肝免疫球蛋白的联合应用,母婴传播率已由50%大幅降至6%,但在HBeAg阳性高病毒载量孕betway中仍高达11%[1]。妊娠期抗病毒治疗在进一步降低高病毒载量孕betway的母婴传播方面发挥了重要作用,但抗病毒治疗的阈值、干预和停药时机等问题上仍存在诸多问题。
“《指南》专家组两轮临床调研,遴选16个亟待解答的临床问题,系统检索近10万篇文献筛选,纳入43351篇相关文献,制作11篇系统评价,遵循国际指南制订方法和步骤,经感染、betway产、肝病、生殖等在内的多学专家组讨论达成共识,最终形成了13条推荐意见。”陈天艳教授指出,“《指南》为临床医师和betway幼保健相关人员提供诊断、围产期管理、妊娠期阻断、新生儿免疫等方面的决策依据,对于进一步规范我国HBV母婴传播防治、提高预防水平具有至关重要的指导意义。”
明确病毒载量 把握阻断时机
母体HBV病毒载量是母婴传播关键危险因素。系统评价结果显示,慢性HBV感染孕betway分娩前HBV DNA载量与母婴传播率呈正相关[2]。《指南》推荐,对于HBV DNA>2×105IU/mL的孕betway,建议妊娠24-28周期间开始服用抗病毒药物以阻断母婴传播;当1×104≤HBV DNA≤2×105IU/mL时,仍存在一定的母婴传播风险,可与患者充分沟通,权衡利弊后决定是否口服抗病毒药物进行干预,如已决定抗病毒,则建议24~28周内启动抗病毒治疗。有研究表显示,e抗原阴性、HBV DNA≥103IU/ml、HBsAg≥104IU/ml也是宫内感染高危人群。特别是对于有一胎感染史者或有明确的肝硬化、肝癌家族病史者,应当尤其注意。
谈及阻断时机,陈天艳教授指出:“贝叶斯网状Meta分析和系统评价表明,妊娠28周以前进行干预与28周及以后进行干预相比,前者母婴传播风险明显降低,均未见孕betway及婴儿不良事件发生率的异常升高;队列及病例对照研究显示,孕24-28周接受抗病毒治疗能够有效阻断母婴传播。孕期因为体内激素水平变化可能增加病毒血症水平。妊娠期间特别是24-28周期间应该检测病毒定量,建议使用高敏方法进行监测,以准确了解HBV病毒载量变化。应把握24-28周这一时间节点,避免错过抗病毒治疗的介入时机。此外,在应用抗病毒后4周以及分娩前监测肝生物化学指标和HBV DNA,了解治疗效果。”
陈天艳教授同时指出,“不同HBV DNA试剂其灵敏度及准确性的差异较大,在临床实践中,我们经常会遇到普通检测为104IU/mL,高敏检测复测结果为105IU/mL,此外孕期病毒复制水平也处于动态变化之中, 24-28周HBV DNA检测推荐使用高敏HBV DNA检测,这样就可更精准把握阈值、有的放矢!”
此外,《指南》对母婴传播的诊断标准与时机、抗病毒药物的选择、意外妊娠、羊水穿刺、产后停药时机等多方面均提出了明确的指导与建议,以期解答目前临床实践中的疑惑,助力筑起我国HBV母婴传播防线。
高敏HBV DNA检测 助力临床实践
为更好地在临床实践中应用《指南》的各项指导建议,从而更有效阻断HBV母婴传播、确保HBV DNA检测的准确性与敏感性具有重要意义。陈天艳教授强调:“无论孕前、孕期的重要时间节点和治疗后的病毒监测,均建议使用高敏检测,高敏检测能反应真实的病毒复制水平,让乙肝母婴阻断更加精准。2019年《非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》推荐使用高敏检测试剂(检测下限≤20IU/ml)检测HBV DNA。”
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参考文献:
[1] LiuJF,YaoNJ,ChenTY,et al.Prevalence of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis[J].J Hepatol,2019, 70Suppl 1: e123-e124. DOI:10.1016/S0618-8278(19)30217-8.
[2] LiuJ , YaoN , ChenT , et al. Prevalence of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: A systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Hepatology, 2019, 70(1):e123-e124.
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