提问：
患者 31岁，身高165cm，体重67kg，BMI 24.6。既往月经周期45-60天，痤疮明显，G₁P₁，经量常量，经期6天。B超提示双侧卵巢多囊，经期性六项E₂ 30pg/ml，P 0.87ng/ml， T 0.45ng/ml，LH 3.4 mIU/ml，FSH 4.4mIU/ml，PRL 230mIU//L。给予达英-35 3个月后，月经周期为30天，痤疮减轻，经期第2天复查性激素E₂ 37pg/ml，P 0.45ng/ml，T 0.34ng/ml，LH 3.4mIU/ml，FSH 5.3mIU/ml，PRL 234mIU/L。经期第12天复查B超还是多囊。不急生育，准备月经后半周期黄体酮胶囊200mg/d，吃10天，连服3个月，同时减轻体重，可以吗？保护内膜的避孕药有哪些？妈富隆优思明都行吗？用几个月？如果患者几个月后要求生育，能直接诱导排卵吗？
明玥太原市betway幼保健院李艳老师解答：
一、2011年我们国家制定的多囊卵巢综合征诊断标准：
（1）月经稀发、月经不规律或闭经，此为必须条件。
（2）高雄激素的表现和（或）高雄激素血症及B超提示卵巢多囊样改变（此两点二选一）。
同时还需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及其它高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征的诊断是排除性诊断。
二、多囊卵巢综合征是终身疾病，是除不了病根的，而且如果不加以治疗，是一个进展性的疾病。它会带来很多危害：
近期危害：无排卵、稀发排卵、月经不规律、生育率降低、高雄激素体征、肥胖、高胰岛素血症；
远期危害：2型糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、心肌梗死、子宫内膜癌，如果妊娠则可能会发生妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病等疾患。PCOS对betway女的危害可以贯穿女人终身。
三、此患者多囊卵巢综合征诊断明确，因为患者暂不要求生育，超重，还需要查肝功、肾功、血糖、血脂、胰岛素释放试验、OGTT、甲功等。多囊卵巢综合征带给患者最大危害就是代谢方面的疾病：高血压、高血脂、糖尿病，患者现无生育要求，目前治疗目标：保护子宫内膜同时减少代谢性疾病的发生。
四、治疗方案
1、改善生活方式
加强锻炼、饮食控制、心里调整、戒烟戒酒、控制体重、减脂增肌。生活方式干预可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平、降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。所以生活方式的改善，做为PCOS首要的治疗方案。
2、多囊卵巢综合征容易发生代谢性疾病，需要做相关检查并积极治疗
3、调整月经周期，保护子宫内膜
多囊卵巢综合征是II型排卵障碍性疾病，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致停经、不规则出血或子宫内膜病变。为了保护子宫内膜，在每个月的后半周期补充孕激素，或者40多天不来月经，在排除怀孕后，补充孕激素也可以，只要保证至少2个月，子宫内膜能有孕激素的充分转化，就可以预防子宫内膜病变的发生。放宽到40天的另一目的是患者通过减肥，代谢性疾病的纠正，月经可能会自行恢复一段时间，如有排卵的规则月经，就不需要补充孕激素了。
为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素的种类，可以看做孕激素的药物有三大类：
第一类是常用的孕激素：黄体酮注射液、黄体酮胶囊、黄体酮胶囊、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量： 每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200~300mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，黄体酮胶囊10~20mg/天； 使用孕激素的时间： 如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0；
第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用。但在使用时，要注意血栓风险及其禁忌证；
第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。
另外，对于育龄期的患者，如果有生育要求，也可以促排卵治疗。我们要根据患者不同年龄，有无生育要求，有无血栓的高危因素来合理选择以上可以看做孕激素的药物。如果有生育要求，待体重控制，代谢性疾病纠正后也可以促排卵治疗。
下面来谈一下复方口服避孕药：其使用已经有五十多年历史了，期间不断发展，主要体现在3个方面：
（1）降低雌激素含量，以减少不良反应；
（2）开发不同类型的高活性的孕激素；
（3）改变给药方案。
复方口服避孕药是含有雌激素和孕激素的复方制剂，而低剂量即炔雌醇≤35μg的复方口服避孕药，是世界卫生组织WHO 推荐使用的避孕药。目前大量的基础和临床研究证实，低剂量复方口服避孕药除了避孕效果显著外，健康获益也远远大于其可能存在的风险。
达英、妈富隆、优思明、优思悦都是低剂量复方短效口服避孕药，均为炔雌醇和不同孕激素组成，都是高效制剂，但以孕激素活性为主。
睾酮入血后，80%与性激素结合球蛋白结合，19%与白蛋白结合，1%游离在血中，游离的睾酮是有活性的，结合的睾酮没有活性。低剂量复方口服避孕药可以很好的降低高睾酮血症。
①避孕药中的炔雌醇可以使性激素结合球蛋白升高，所以可使游离睾酮减少；
②复方短效口服避孕药为高效的雌孕激素，可抑制性腺轴、抑制LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下，胆固醇生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香化酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两促性腺激素学说，所以用避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；
③使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成。
也就是说所有的复方短效口服避孕药，都可以降低PCOS的高雄激素血症或临床表现，同时因为复方短效口服避孕药的孕激素活性最强，所以也可以很好地保护子宫内膜。
我们平时对于PCOS患者常用达英，是因为它的炔雌醇是35μg，而且孕激素是环丙孕酮，其可多环节抑制雄激素，可降低5α还原酶活性（睾酮通过5α还原酶生成双氢睾酮，双氢睾酮导致痤疮多毛等高雄激素临床表现），抑制雄激素受体生成，抑制生成雄激素所需的酶类，是抗雄活性最强的孕激素，这是达英特点。
市面上低剂量复方短效口服避孕药还可见妈富隆、优思明、优思悦。妈富隆的孕激素成分是去氧孕烯，是非常高效的孕激素，同样可以降雄(道理如前所述)； 优思明、优思悦所含的孕激素是屈螺酮，屈螺酮也有抗雄的作用，但仅为环丙孕酮的1/3，而且还有抗醛固酮作用，能有效地控制体重；而妈富隆、达英不能抗醛固酮，服用时大约可使1/5的人体重有所增加。所以PCOS不一定必用达英，也可用优思明、妈富隆。只有知道它们的不同点，才能灵活运用它们。当停用复方短效口服避孕药后，即可怀孕或促排卵治疗，不需要停药观察。
